(BKTO) - Năm 2016, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) bị lạm dụng, trục lợi là một trong những nguyên nhân chính khiến chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT gia tăng đột biến. Mặc dù ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã có nhiều biện pháp ngăn chặn quyết liệt, song báo cáo quý I/2017 của BHXH Việt Nam cho thấy đây vẫn là vấn đề đáng lo ngại…

Lạm dụng liên danh, liên kết để trục lợi

Tại Hội nghị giao ban quý I/2017 giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam diễn ra mới đây, những chiêu trò lạm dụng Quỹ BHYT một lần nữa lại được đại diện BHXH Việt Nam đề cập. Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) - chỉ rõ: Nhiều cơ sở y tế lợi dụng quy định KCB thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ BHYT từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và KCB; bác sĩ chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh.

Một số cơ sở y tế tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường; thống kê sai chủng loại dịch vụ kỹ thuật, áp giá thanh toán không đúng quy định để tăng thanh toán chi phí với cơ quan BHXH; cung ứng dịch vụ kỹ thuật quá định mức quy định, không đảm bảo chất lượng; quy trình kỹ thuật không tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế; cắt giảm bớt định mức vật tư theo cơ cấu giá…

Đặc biệt, bên cạnh những hình thức lạm dụng quen thuộc trên, ông Phúc còn chỉ ra việc các cơ sở y tế lợi dụng hình thức liên danh, liên kết, cho, tặng, mượn, lắp đặt máy móc, trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định… để tăng chi phí KCB. “Theo thống kê có khoảng 2.320 máy được lắp đặt dưới hình thức này, trong đó chủ yếu là các máy xét nghiệm, chi phí được cung cấp từ các trang thiết bị này lên tới hàng trăm tỷ đồng mỗi năm” - ông Phúc cho hay.

Dẫn kết quả kiểm toán của KTNN về vấn đề này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, báo cáo của KTNN chỉ ra rằng, tình trạng liên doanh, liên kết lắp đặt máy móc, trang thiết bị tại cơ sở KCB theo hình thức xã hội hóa đã phát sinh nhiều bất cập. Đặc biệt là tình trạng cho mượn máy để cung cấp hóa chất xét nghiệm. Một số nơi đã lợi dụng việc chưa có các quy định về cho thuê, mượn, đặt máy, khi xây dựng đề án, ký kết hợp đồng đã có những điều khoản ràng buộc về số lượt dịch vụ, số lượng hóa chất, vật tư sử dụng hằng tháng.

Để nhanh thu hồi vốn hoặc đáp ứng điều kiện sử dụng hóa chất của các công ty đặt máy, cơ sở KCB đã chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, làm gia tăng chi phí phải chi trả từ Quỹ BHYT và của người dân. Một số cơ sở KCB có máy do ngân sách đầu tư nhưng lại chủ yếu thực hiện trên máy xã hội hóa và người bệnh phải trả thêm tiền chênh lệch giữa giá do cơ sở KCB xây dựng và giá viện phí do Nhà nước quy định. 

Tăng cường kiểm tra, xử lý

Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn nhấn mạnh, câu chuyện trục lợi Quỹ không phải là vấn đề mới. Do vậy, không còn cách nào khác là phải tăng cường kiểm tra, giám sát, ứng dụng công nghệ thông tin. Tất cả những chi phí bất thường phải phát hiện, ngăn chặn sớm, không phải đợi đến cuối năm mới xuất toán, sẽ gây khó khăn cho cơ sở y tế và người bệnh. 

Thời gian qua, BHXH Việt Nam và cơ quan BHXH các địa phương đã tăng cường công tác giám định, kiểm tra, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng mỗi năm các chi phí sai quy định; đồng thời kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Trong năm 2017, công tác kiểm tra, giám sát Quỹ BHYT sẽ tiếp tục được ngành BHXH tăng cường hơn nữa. Tuy nhiên, đại diện BHXH Việt Nam cho rằng, để phòng chống lạm dụng, trục lợi, ngoài cơ quan BHXH, cần có sự vào cuộc của chính quyền, ngành y tế, người dân. 

Việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB BHYT được coi là giải pháp hiệu quả để ngăn ngừa, giảm thiểu tối đa tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT. Đơn cử, chỉ tính riêng trên địa bàn TP. Hà Nội, sau vài tháng triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều tỷ đồng chi phí KCB BHYT bất hợp lý. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam cho biết, hầu hết cơ sở KCB chưa thực hiện việc gửi dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện. Gần 3 tháng qua, tỷ lệ gửi dữ liệu trong ngày ra viện chỉ đạt khoảng 40%... Vấn đề này đòi hỏi trách nhiệm và sự vào cuộc quyết liệt của lãnh đạo các bệnh viện, nhằm đảm bảo minh bạch, sử dụng hợp lý, hiệu quả chi phí KCB BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Tài chính rà soát các dịch vụ có giá cao, không phù hợp với thực tế để điều chỉnh nhằm giảm chỉ định đối với các dịch vụ này… Đây là cơ sở để người dân tin tưởng vào hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT và yên tâm tham gia BHYT.