(BKTO) - Từ một địa phương có số chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) cao, bội chi lớn, việc thí điểm thực hiện mô hình giám định BHYT tập trung theo chuyên đề những năm gần đây đã tạo nên sự thay đổi lớn trong công tác giám định và quản lý chi phí KCB BHYT của BHXH TP. Đà Nẵng.

Thực hiện mô hình giám định BHYT theo chuyên đề đã giúp Đà Nẵng chủ động trong giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT

Từ “điểm nóng” về bội chi khám, chữa bệnh BHYT…

Mặc dù có diện tích tương đối nhỏ với khoảng hơn 1 triệu dân, tuy nhiên, TP. Đà Nẵng có mật độ cơ sở y tế tập trung nhiều, đầy đủ các tuyến từ T.Ư đến địa phương, đa dạng về loại hình và tuyến hạng… là điểm thu hút nhiều bệnh nhân từ các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên nên chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trong thời gian từ năm 2016-2017, đặc biệt từ sau khi áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã có sự gia tăng bất thường, không kiểm soát được.

Cùng với đó, tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc quá lớn; số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các bệnh viện hạng I chiếm đến 29,25% tổng số thẻ, trong khi các cơ sở KCB chậm thống kê, báo cáo quyết toán hằng tháng, dẫn đến không có số liệu để dự báo và điều chỉnh. Vì vậy, TP. Đà Nẵng được BHXH Việt Nam xác định là một trong những địa phương có tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT gia tăng một cách bất thường. Năm 2016 chi phí KCB BHYT của Thành phố mất cân đối (âm 302.167 triệu đồng).

Bởi thế, năm 2017 được xem là năm có nhiều khó khăn, thách thức trong thực hiện chính sách BHYT của Thành phố. Trong khi mức đóng BHYT không tăng thì giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng hầu hết tại tất cả các cơ sở KCB trên toàn Thành phố. 6 tháng đầu năm 2017, BHXH TP. Đà Nẵng nằm trong số 18 tỉnh, thành có số chi KCB vượt quá 40% so với Quỹ KCB cả năm và Đà Nẵng là một trong 5 địa phương có tỷ lệ chi lớn nhất nước so với tổng số dự toán giao cho cả năm. Ngoài ra, Đà Nẵng cũng nằm trong 10 tỉnh, thành phố có chi phí bình quân điều trị tỷ lệ tăng từ 40-50% so với cùng kỳ năm 2016, tăng 9% số lượt ngoại trú và tăng 32% số lượt nội trú so với cùng kỳ. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, Đà Nẵng nằm trong tốp 27 tỉnh thành bội chi Quỹ KCB 6 tháng đầu năm 2017 trên 100 tỷ đồng (144 tỷ đồng).

…đến chủ động giám định và cân đối Quỹ KCB BHYT

Trước những khó khăn trên, BHXH TP. Đà Nẵng tích cực tập trung thực hiện nhiều biện pháp quyết liệt tranh thủ sự chỉ đạo, giúp đỡ của các cấp, trong đó điển hình là thực hiện mô hình giám định BHYT tập trung theo chuyên đề. Với phương pháp này, đến nay, Đà Nẵng đã hoàn toàn chủ động trong giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Đại diện BHXH TP. Đà Nẵng cho biết, việc hình thành Tổ giám định theo chuyên đề là phương pháp rất phù hợp với tình hình nhân lực còn rất mỏng của cơ quan BHXH. Với khối lượng công việc nhiều nên cơ quan BHXH chỉ có thể tập trung tối đa vào những chuyên đề được phát hiện bất cập nhiều nhất. Qua phương pháp này, BHXH Thành phố đã chủ động trong việc kiểm soát chi phí Quỹ KCB BHYT; đồng thời kiểm soát được các cơ sở y tế gia tăng chi phí nhiều nhất (ngày giường điều trị, vật tư tiêu hao y tế, thuốc hay các thủ thuật y tế khác...), từ đó chủ động trong công tác giám định.

Cụ thể, năm 2017, Đoàn công tác của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc đã hỗ trợ BHXH Thành phố thẩm định lại chi phí KCB 6 tháng đầu năm tại 3 cơ sở: Bệnh viện Đà Nẵng, bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện Phụ sản – Nhi (sau đó Phòng Giám định BHYT Đà Nẵng tiếp tục thẩm định tất cả cơ sở KCB còn lại). Kết quả giám định đã đề nghị từ chối thanh toán hơn 85,2 tỷ đồng, tạm thời chưa chấp nhận thanh toán gần 78,5 tỷ đồng, Quỹ KCB âm hơn 510,4 tỷ đồng.

Đến năm 2018, ngay sau khi triển khai phương pháp giám định BHYT tập trung theo chuyên đề vào cuối năm 2017, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT của Đà Nẵng đã có những chuyển biến tích cực. Chi KCB BHYT kết dư được 30.368 triệu đồng so với dự toán giao của Thủ tướng Chính phủ theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2/3/2018. Cuối năm 2018 và những tháng đầu năm 2019, Đà Nẵng đã tiến tới mục tiêu cân đối Quỹ BHYT theo dự toán được Chính phủ giao và là một trong 10 tỉnh, thành phố trong cả nước có mức chi âm Quỹ thấp nhất.

Năm 2019, chi KCB BHYT của Đà Nẵng vượt 12 tỷ đồng (bằng 0,5%) so với số dự toán Chính phủ đã giao - rất thấp so với chỉ số vượt bình quân chung của toàn quốc. Đến 6 tháng đầu năm 2020, BHXH Đà Nẵng quyết toán cho 1.295.469 lượt KCB, giảm 14,2 % so với cùng kỳ năm 2019. Ước tính chi phí KCB đến 30/6/2020 là 1.025.501 triệu đồng (giảm 10,9% so với cùng kỳ năm 2019); thực hiện 43,09% so với dự toán nguồn kinh phí được giao cả năm 2020.