(BKTO) - Cơ chế giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các bệnh viện công lập (BVCL) đã giúp các đơn vị này thay đổi theo hướng năng động hơn, phù hợp với yêu cầu thực tiễn, qua đó mang lại những kết quả tích cực cho người bệnh, giúp bệnh viện có được nhiều nguồn thu, giảm bớt áp lực tài chính cho Nhà nước và cho xã hội. Bên cạnh đó, cơ chế tự chủ (CCTC) còn đòi hỏi các bệnh viện phải kiểm soát chi phí một cách hữu hiệu để cân đối thu chi và phát triển bền vững. Tuy nhiên, việc thực hiện CCTC cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ và đặt ra các vấn đề cho công tác kiểm toán của KTNN.

Chất lượng khám và vấn đề lạm dụng dịch vụ 

Với CCTC, các bệnh viện sẽ mở rộng các loại hình dịch vụ khám, chữa bệnh, tăng công suất sử dụng bệnh viện và máy móc thiết bị y tế. Sự đổi mới này một mặt đáp ứng nhu cầu của người dân, mặt khác giúp tăng hiệu quả sử dụng tài sản, từ đó tăng thu cho bệnh viện. Dù vậy, bên cạnh việc tăng thu chính đáng từ thực tế tăng số bệnh nhân đến khám, chữa bệnh, số thu cũng có thể tăng do việc lạm dụng dịch vụ dưới các hình thức như: tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao; tăng chỉ định phẫu thuật; tăng nhập viện điều trị nội trú; sử dụng thuốc không hợp lý; kéo dài thời gian điều trị… Hệ quả là chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân và số chi của Quỹ Bảo hiểm y tế. 

Với nguy cơ này, KTNN cần dựa trên các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, các quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của cơ quan bảo hiểm để đối chiếu, phát hiện sai sót và đề xuất giải pháp khắc phục. Hiện nay, Việt Nam hầu như chưa có các quy trình chăm sóc, hướng dẫn điều trị chuẩn, vì vậy, KTNN cần kiến nghị Bộ Y tế xây dựng quy trình điều trị các bệnh thông thường và quy trình điều trị các bệnh sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn, cụ thể như: giới hạn số lần siêu âm với trường hợp mang thai thường, cấm sử dụng MRI khi chẩn đoán lần đầu, đau lưng. Về thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế, thông qua việc chuyển phương thức thanh toán từ cơ sở phí dịch vụ sang định suất và nhóm chẩn đoán tương đồng, cơ quan bảo hiểm có thể kiểm soát được số chi trả bảo hiểm y tế. Đây cũng là cách mà KTNN có thể áp dụng khi thực hiện kiểm toán các khoản thanh toán từ bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, CCTC đòi hỏi các bệnh viện phải nâng cao chất lượng và loại hình dịch vụ để thu hút bệnh nhân, từ đó tăng số thu. Tuy vậy, chất lượng phục vụ có thể bị giảm do quá đông bệnh nhân, trong khi cơ sở vật chất, nhân lực chưa đáp ứng ngay được, dẫn đến quá tải bệnh viện, số bác sĩ/giường bệnh, số điều dưỡng/bác sĩ... thấp hơn so với tiêu chuẩn. Đối với vấn đề này, KTNN nên căn cứ vào quy định của Bộ Y tế về tiêu chí, tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh để kiểm tra, phát hiện sai sót và đưa ra kiến nghị. Trong một số trường hợp ngược lại, để duy trì cân đối tài chính, bệnh viện có thể cắt giảm các chi phí như: đào tạo, nâng cấp bệnh viện, máy móc, thiết bị y tế… dẫn đến chất lượng khám, chữa bệnh không bảo đảm. Kiểm toán khi đó có thể đối chiếu với chiến lược và kế hoạch để đánh giá tính hợp lý của các hoạt động. 

Nguy cơ thất thoát, lãng phí ngân sách nhà nước và vốn vay

CCTC tại các BVCL được tiến hành theo lộ trình, như vậy, sẽ có BVCL tự đảm bảo cả chi thường xuyên và chi đầu tư, có những bệnh  viện  chỉ  tự  đảm  bảo  chi  thường  xuyên hoặc một phần chi thường xuyên… Do vậy, mặc dù có xu hướng giảm nhưng Nhà nước vẫn phải tiếp tục cấp ngân sách cho các bệnh viện công và nguy cơ thất thoát, lãng phí NSNN vẫn có thể xảy ra. 

Với nguy cơ này, công tác kiểm toán cần tiếp tục thực hiện theo từng nội dung sử dụng nguồn kinh phí như: kiểm toán sử dụng kinh phí xây dựng cơ bản, kiểm toán sử dụng kinh phí mua sắm trang thiết bị, đấu thầu thuốc, kiểm toán sử dụng kinh phí thực hiện chương trình, đề tài… 
Hiện nay, Bộ Y tế chưa có hướng dẫn về công nghệ y tế, do đó, việc kiểm toán mua sắm trang thiết bị y tế, đặc biệt là các thiết bị kỹ thuật cao, chi phí lớn sẽ khó khăn. KTNN cần tham khảo ý kiến chuyên gia y tế về sự cần thiết, tính phù hợp, chất lượng và giá trị của thiết bị y tế được mua sắm ở bệnh viện. 

Ngoài ra, cơ quan kiểm toán cũng cần quan tâm đến hoạt động đấu thầu trong công tác mua sắm thiết bị y tế để bảo đảm giá mua hợp lý; đánh giá hiệu quả sử dụng trang thiết bị y tế được mua sắm thông qua các chỉ tiêu về công suất sử dụng tài sản. Tương tự như vậy, hoạt động đấu thầu để mua thuốc cũng cần được xác minh về quy trình đấu thầu, thực tế thực hiện và kết quả, giá thuốc thực tế mua so với mặt bằng giá thị trường cũng như chất lượng thuốc. 

Đối với kinh phí xây dựng cơ bản, KTNN cần kiểm toán sự cần thiết của hoạt động xây dựng, tính hợp lý của quy mô, chi phí xây dựng, thời gian thi công, chất lượng công trình và tính hiệu quả thông qua các chỉ tiêu công suất sử dụng khi bệnh viện hoàn thành. 

Một vấn đề nữa là các BVCL thực hiện tự chủ được vay vốn của các tổ chức tín dụng, thuê trang thiết bị y tế, công nghệ thông tin để đầu tư mở rộng, nâng cao chất lượng hoạt động. Đặc biệt, các BVCL tự đảm bảo cả chi thường xuyên và chi đầu tư còn được vay vốn để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất với số vốn vay rất lớn và việc sử dụng vốn không hiệu quả có thể xảy ra. Với nguy cơ này, KTNN cần dựa trên các quy định về giới hạn vốn vay, quy trình mua sắm/đấu thầu cạnh tranh để kịp thời phát hiện các sai sót và đề xuất giải pháp khắc phục. KTNN cũng cần kiểm tra tính hợp lý của lãi suất, chi phí lãi vay, nhất là với các khoản vay lớn và xác minh mục đích sử dụng nguồn vốn này.
 

Bệnh viện là một tổ chức rất phức tạp, có đặc thù riêng, liên quan nhiều đến xét đoán của bác sĩ với tình trạng người bệnh và khó có quy trình kiểm soát chuẩn tắc. Việc sử dụng nguồn lực trong điều kiện tự chủ của bệnh viện có thể tạo ra nhiều nguy cơ. Vì vậy, để công tác kiểm toán được hiệu quả, Nhà nước cần tiếp tục hoàn thiện các cơ chế, chính sách như: xây dựng và ban hành các tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ, quy trình điều trị, quy định về huy động vốn, hướng dẫn về công nghệ y tế...