(BKTO) - Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đang phối hợp triển khai các lớp đào tạo phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG). Theo kế hoạch, việc thực hiện phương thức thanh toán này sẽ được triển khai thí điểm tại 5 tỉnh, thành phố sau đó triển khai rộng rãi vào năm 2021, nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, hạn chế tác động tiêu cực đến Quỹ BHYT.

Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT để sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT - Ảnh: ST

Quỹ BHYT sẽ được phân bổ và giao khoán theo năm cho cơ sở y tế

Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Với phương thức thanh toán này, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi Quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội.

Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai tại các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện. Phương thức này đã thu được những kết quả nhất định, tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay không còn phù hợp do quy định thông tuyến KCB.

Trong những năm qua, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam rút kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất để khoán quỹ định suất cho KCB BHYT ngoại trú; đồng thời, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã học tập mô hình của Thái Lan để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG), quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú).

Theo đó, Quỹ BHYT của từng tỉnh, thành sẽ được phân bổ theo năm và giao khoán cho từng cơ sở y tế. Chi phí KCB ngoại trú sẽ được phân bổ theo định suất, được tính dựa trên các yếu tố: suất phí một lần khám chữa bệnh cơ bản tại tỉnh, số lượng bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT, tần suất KCB BHYT, hệ số giao quỹ... Chi phí KCB nội trú sẽ được áp dụng theo DRG với mức khoán được phân chia theo từng nhóm bệnh và từng tình trạng bệnh.

Giảm vướng mắc trong thanh toán, tăng trách nhiệm của cơ sở y tế

Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn cho biết, 5 tỉnh, thành phố đầu tiên sẽ thực hiện thí điểm phương thức thanh toán này, gồm: Yên Bái, Quảng Ninh, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ. Sau thời gian thí điểm, Bộ Y tế sẽ tổng kết rút kinh nghiệm, hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, xây dựng và hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021. Mục đích nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT như hiện nay, hạn chế các tác động tiêu cực đến Quỹ KCB BHYT trong bối cảnh thông tuyến tỉnh KCB BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021.

Về phía cơ quan BHXH, theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, BHXH các tỉnh triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và DRG cho các cơ sở KCB thuộc 5 tỉnh, thành nêu trên theo hướng dẫn của Bộ Y tế. BHXH Việt Nam có trách nhiệm trong việc cung cấp dữ liệu và phối hợp với Bộ Y tế trong việc tính toán quỹ định suất, theo DRG và điều chỉnh, xử lý các vấn đề phát sinh nhằm kịp thời hướng dẫn các tỉnh thí điểm thực hiện.

Đồng thời, BHXH Việt Nam xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, theo nhóm chẩn đoán liên quan để thống nhất với Bộ Y tế làm cơ sở hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành thực hiện trong quá trình triển khai thí điểm; giám sát việc thanh toán chi phí KB BHYT theo định suất, theo DRG đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở KCB.

“Việc thanh toán dịch vụ y tế theo theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng bệnh trong một năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường; đồng thời, đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu theo nhóm chẩn đoán liên quan”- đại diện BHXH Việt Nam nhấn mạnh.

Việc áp dụng phương thức thanh toán mới này cũng là động lực để các cơ sở y tế tăng cường tự chủ toàn diện, thay đổi hành vi cung cấp dịch vụ, sử dụng các nguồn lực có hiệu quả, nâng cao chất lượng KCB tại tuyến dưới, hạn chế quá tải cho tuyến trên.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, sau khoá đào tạo, hai cơ quan tiếp tục hoàn thiện những cơ sở pháp lý cần thiết để sớm ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán theo định suất và DRG, ban hành các quy định, hướng dẫn về thủ tục và kỹ thuật, các phần mềm, hệ thống biểu mẫu, quy trình thực hiện...cho các cơ sở KCB thực hiện.